10. Tapaturma-, ammattitauti- ja liikennevakuutus

 

Työtapaturmasta, liikenteen henkilövahingosta, ammattitaudista korvaukset määrittyvät suoraan lain nojalla.

Lakisääteisten vakuutusten lisäksi on olemassa myös vapaaehtoisia henkilövakuutuksia kuten tapaturmavakuutuksia, matkavakuutuksia, henkivakuutuksia ja sairauskuluvakuutuksia. Niiden korvausperusteet määrittyvät vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusehdot sairaanhoidon ja kuntoutuksen korvauksissa vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin. Näiden vakuutusten korvauksien sisältö selviää tutustumalla vakuutetun vakuutuskirjaan ja vakuutusehtoihin sekä kysymällä vakuutusyhtiöstä. Seuraavassa esitellään lakisääteiset vakuutukset, joiden korvauskäytännöt ovat vakuutusyhtiöstä riippumatta yhtenäiset.

Tapaturma- ja liikennevakuutuksia hoitavat yksityiset vakuutuslaitokset. Vakuutuslaitoksen toiminta lakisääteisissä vakuutuksissa rinnastuu viranomaisen toimintaan ja niihin sovelletaan ao. lakien lisäksi mm. hallintolain säännöksiä.

Tapaturma- ja liikennevakuutus ovat ensisijaisia korvaajia niiden korvausvastuulle kuuluvissa tapauksissa. Ensisijaisen korvauksen lisäksi vammautuneella voi olla oikeus lisäkorvauksiin muista vakuutuksista.

Työtapaturma- ja ammattitautilaki , Laissa liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta , Liikennevakuutuslaki.

10.1 Lakisääteinen tapaturmavakuutus

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus vastaa työtapaturmissa vahingoittuneiden ja ammattitautiin sairastuneiden korvauksista. Senperusteella korvataan tapaturmasta tai ammattitaudista aiheutuneita sairaanhoitokuluja, maksetaan päivärahaa, tapaturmaeläkettä, haittarahaa, perhe-eläkettä ja muita korvauksia, kuten haitta-, vaate- ja opaskoiralisää, korvauksia lisääntyneistä kodinhoitokustannuksista tai korvausta esinevahingoista sekä hautausapua.

Se on aina ensisijainen korvaaja. Työtapaturma saattaa syntyä myös liikennevahingossa. Tällöin vammautuneella on usein oikeus saada lisäkorvausta liikennevakuutuksesta. Oikeus korvaukseen tapaturmavakuutuksesta perustuu työ- tai virkasuhteeseen. Työntekijällä on aina oikeus saada korvauksia työtapaturmasta tai ammattitaudista vaikka työnantajalla ei olisikaan vakuutusta.

10.2 Liikennevakuutus

Liikennevakuutus vastaa liikennevahingosta aiheutuvien kustannusten ja menetysten korvaamisesta vammautuneille ja heidän kuntoutuksen korvaamisesta. Korvauksia maksetaan sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kustannuksista, ansionmenetyksestä, kivusta, särystä sekä tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

10.3 Kuntoutus ja tuki tapaturma ja liikennevakuutuksissa

Sekä työtapaturma- että liikennevakuutuksesta korvataan vammautuneen henkilön kuntoutusta. Edellytyksenä kuntoutuksen korvaamiselle on työ- ja toimintakyvyn taikka ansiomahdollisuuksien heikentyminen tai heikentymisen uhka. Kuntoutuksena korvataan kuntoutuksesta aiheutuneet kustannukset ja ansiomenetystä.

Myönnettävän kuntoutuksen tavoitteena on edistää ja tukea kuntoutujan työhön paluuta, ehkäistä tai vähentää työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia haittoja sekä ylläpitää ja parantaa hänen itsenäistä suoriutumiskykyä. Vakuutusyhtiön tulee selvittää vakuutetun toimintakykyä tukevaa eli lääkinnällisen kuntoutuksen sekä ammatillisen kuntoutuksen tarvetta.

10.3.1 Kuntoutuksen aikainen toimeentulo ja haittaraha

Sekä tapaturma- että liikennevakuutuksesta maksetaan kuntoutuksen ajalta ansionmenetyskorvausta. Korvauksen perusteena on pääsääntöisesti onnettomuushetken työansioiden perusteella määritetty ns. vuosityöansio.

Haittaraha maksetaan aiheutuneen haitan perusteella. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Tapaturma- ja liikennevakuutus hyödyntävät lääketieteellisen haitan arviossa sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen liitteenä julkaistua haittaluokitusta.

10.3.2 Ammatillinen kuntoutus

Mikäli liikenne- tai työtapaturmassa vammautuminen heikentää olennaisesti työ- ja ansiokykyä, vammautuneella henkilöllä on oikeus saada tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta. Kuntoutuksella voidaan tukea työelämässä jatkamista tai työelämään paluuta. Terveydentilan muutosten myötä työnkuvan räätälöinti, työpaikan vaihto tai uudelleenkoulutus voi olla tarpeen.

Ammatilliseen kuntoutukseen voi sisältyä:

  • ammatinvalinnan ohjausta
  • kuntoutustutkimusta
  • työ- ja koulutuskokeiluja
  • työhön valmennusta
  • ammatillista (ja muuta) koulutusta
  • työvoimaneuvontaa ja työhön sijoitusta
  • elinkeinotukea
  • työn tai opiskelun apuvälineitä
  • työolosuhteiden järjestelytukea

10.3.3 Toimintakykykuntoutus

Liikennevahingon tai työtapaturman jälkeen tarvitaan usein toimintakykyä edistävää ja ylläpitävää kuntoutusta. Toimintakykykuntoutuksessa on tavoitteena mahdollisimman sujuva, omatoiminen ja itsenäinen elämä. Sitä varten tarvitaan kuntoutus- ja tukipalveluja.

Toimintakykykuntoutuksessa keinoina ovat esimerkiksi avo- ja laitoskuntoutus, tarvittavat apuvälineet sekä kodinmuutostyöt ja muut tukipalvelut.

Järjestämisvastuu toimintakykykuntoutuksen osalta on aina kotikunnalla. Vakuutusyhtiö korvaa vamman vuoksi välttämättömästä kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset.

10.3.4 Asunnonmuutostyöt

Jotta kotona liikkuminen ja toimiminen onnistuvat mahdollisimman itsenäisesti, saattaa työtapaturmassa tai liikennevahingossa pysyvästi vammautunut tarvita asuntoonsa muutostöitä. Näitä ovat esimerkiksi tukikaiteet, oviaukkojen leventäminen sekä keittiön ja peseytymistilojen muutostyöt. Vakuutusyhtiö korvaa vammasta aiheutuneiden toiminnanrajoitteiden vuoksi tarvittavat välttämättömät muutostyöt.

Asunnonmuutostyöselvittely käynnistyy kotikunnan terveydenhuollon- sekä rakennusalan ammattihenkilön kotikäynnillä, jonka jälkeen terveydenhuollon edustaja tekee kirjallisen lausunnon tarvittavista muutostöistä ja rakennusalan ammattilainen laatii töistä rakennusteknisen työselosteen ja kustannusarvion. Vakuutusyhtiön korvaamissa muutostöissä tilaajana toimii vammautunut itse.

Muutostöiden kustannusten korvaaminen perustuu lakiin. Korvattavia ovat sellaiset muutostyöt, jotka ovat välttämättömiä vammautuneen kotona suoriutumisen vuoksi. Esimerkiksi tavanomaisia peruskorjauksia tai asunnon arvoa nostavia perusparannustoimenpiteitä ei korvata.

Asunnonmuutostöihin on aina oltava asunnon omistajan lupa. Vakuutusyhtiö korvaa kustannukset korvauspäätöksen mukaisesti.

10.3.5 Apuvälineet

Kuntoutuksen kuluina liikennevakuutuksesta ja tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata myös apuvälineitä. Niiden tarpeen tulee johtua korvattavasta vammasta. Apuvälineiden osalta otetaan yhteyttä ensisijaisesti julkiseen terveydenhuoltoon. Terveydenhuollon ammattihenkilöt arvioivat apuvälineiden tarpeen ja tekevät maksusitoumuspyynnön vakuutusyhtiöön. Usein apuvälineet luovutetaan suoraan käyttäjälle julkisen terveydenhuollon apuvälineyksiköstä, joka laskuttaa kulut suoraan vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiöt korvaavat myös apuvälineitä, joita terveydenhuolto ei arvioi ja myönnä, kuten asuntoon tarvittavat, kiinteästi asennettavat laitteet. Näissä tapauksissa yhteyttä otetaan kunnan vammaispalvelun sosiaalityöntekijään.

Auton lisävarusteiden osalta korvataan ajamisen vuoksi välttämättömiä ja kohtuuhintaisia lisävarusteita ja apuvälineitä kuten käsihallintalaitteita. Sen sijaan auton vakiovarusteita ei korvata vakuutusjärjestelmästä lainkaan. Vain vakituisesti työssä käyvien kuntoutujien on mahdollista saada auton hankintatukea.

10.3.6 Avo- ja laitoskuntoutus

Liikenne- tai työtapaturmavahingon jälkeen saatetaan tarvita kuntoutusta, esimerkiksi fysio-, toiminta- tai puheterapiaa tai neuropsykologista kuntoutusta. Terapia voidaan toteuttaa yksityisen terapeutin vastaanotolla vakuutusyhtiön maksusitoumuksella. Toisinaan tarvitaan myös laitoskuntoutusjaksoja kuntoutuslaitoksessa.

Kuntoutustarpeen arviointi tapahtuu hoidon ja kuntoutuksen seurannasta vastaavan julkisen terveydenhuollon yksikössä. Heidän tehtävänsä on kartoittaa kuntoutuksen tarve ja laatia sen pohjalta kuntoutussuunnitelma, joka toimii maksusitoumuspyyntönä vakuutusyhtiöön. Kuntoutussuunnitelman pohjalta vakuutusyhtiö tekee ratkaisun kuntoutukseen myönnettävistä maksusitoumuksista.

10.3.7 Avustus- ja tukipalveluiden järjestäminen kotiin

Apua kotona päivittäistoimista ja asioinneista suoriutumiseen tarvittaessa otetaan yhteys kotikunnan vammaispalveluun, joka arvioi vammautuneen palvelujen tarpeen ja laatii palvelusuunnitelman (ks luku 1.4.3).  Kotikunta järjestää vammautuneen tarvitsemat palvelut ja tuet. Kunnan vammaispalvelulain mukaan järjestämien palveluiden, kuten henkilökohtaisen avun tai kuljetuspalveluiden aiheuttamat kustannukset peritään vakuutusyhtiöltä.

Vakuutusyhtiöt voivat maksaa korvausta kohonneista kodinhoitokustannuksista. Vaikeasti vammautuneelle henkilölle voidaan maksaa esimerkiksi siivouksesta aiheutuvia kustannuksia. Työtapaturmalain mukaisesti kohdalla kohonneita kodinhoitokustannuksia korvataan enintään yhden vuoden ajalta. Liikennevahinkolain mukaan korvattavissa kodinhoitokustannuksissa ei ole aikarajaa.

10.4 Muutoksenhaku lakisääteisissä vakuutuksissa

Lakisääteisissä vakuutuksissa, kuten tapaturmavakuutuksessa ja liikennevakuutuksessa on oma erillinen muutoksenhakujärjestelmänsä. Jos olet tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, tutustu ensin päätöksen mukana tuleviin muutoksenhakuohjeisiin. Voit olla yhteydessä vakuutusyhtiön korvauskäsittelijään ja pyytää lisäohjeistusta tarvittaessa. Tee muutospyyntö tai valitus kirjallisesti vakuutusyhtiölle määräaikana. Se voi itse muuttaa omaa päätöstään vammautuneelle edullisemmaksi, tehdä ns. itseoikaisun.

10.4.1 Tapaturmavakuutus

Tapaturmavakuutuksen korvausasiassa vakuutusyhtiön päätökseen haetaan muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta.
Valitusaika on kolmekymmentä (30) päivää päätöksen saamisesta.

Muutoksenhakulautakuntaan tehtävä kirjallinen valitus toimitetaan sille vakuutuslaitokselle, jonka päätökseen muutosta haetaan. Vakuutuslaitoksella on silloin mahdollisuus oikaista päätöstään vaatimuksen mukaisesti. Mikäli vakuutuslaitos ei hyväksy kaikkia valituskirjelmässä esitettyjä vaatimuksia, se toimittaa valituskirjelmän, valitusasiaa koskevat asiakirjat ja vastineensa muutoksenhakulautakunnan käsiteltäväksi. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan käsittely on maksutonta, mutta asianomistajalla on mahdollisuus saada eräissä tapauksissa korvausta oikeudenkäyntikuluista.

Toinen muutoksenhakuaste on vakuutusoikeus. Mikäli on tyytymätön tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen, voi siihen hakea kirjallisesti muutosta vakuutusoikeudelta 30 päivän kuluessa. Tässäkin tapauksessa valitus toimitetaan sille vakuutuslaitokselle, jonka päätöksestä valitetaan.

Viimeisenä mahdollisuutena on hakea valituslupaa Korkeimmalta oikeudelta, jos kyse on oikeudesta korvaukseen. Tältä osin muutoksenhaku on siis rajattu.

10.4.2 Liikennevakuutus

Jos on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen liikennenvahingon korvausasiassa, on vammautuneen mahdollista pyytää lausuntoa liikennevahinkolautakunnalta. Lautakunta antaa asiassa ratkaisusuosituksen. Lausuntopyyntö lautakunnalle on tehtävä vuoden kuluessa korvauspäätöksestä. Korvausasiaa koskevan kirjallisen lausuntopyynnön voi tehdä vahinkoa kärsinyt, muu korvaukseen oikeutettu, vakuutuksen ottaja, vakuutuslaitos tai korvausasiaa käsittelevä tuomioistuin. Lautakunnan ratkaisusuositukset eivät sido vakuutusyhtiöitä, mutta vakuutusyhtiöt noudattavat niitä lähes poikkeuksetta. Asian käsittely muutoksenhakulautakunnassa on maksuton. Vaihtoehtoisesti vakuutusyhtiötä vastaan voi nostaa kanteen yleisessä tuomioistuimessa. Se on yleensä lautakuntaprosessia kalliimpi ja raskaampi tapa. Liikennevahingoissa kuntoutusasiat ovat poikkeus, niissä muutosta haetaan vakuutusoikeudesta.