10. Tapaturma-, ammattitauti- ja liikennevakuutus

Työtapaturmasta, liikenteen henkilövahingosta, ammattitaudista tai potilasvahingosta puhuttaessa korvaukset määrittyvät suoraan lain nojalla. Korvauksista on säädetty Työtapaturma- ja ammattitautilaissa (24.4.2015/459) ja Laissa liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (27.3.1991/626) sekä Liikennevakuutuslaissa (17.6.2016/460). Laki määrittää työtapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen pakollisiksi. Myös Potilasvakuutus on lakisääteinen, ks. 1.5.6 Potilasvahingot.

Lakisääteisten vakuutusten lisäksi on olemassa myös joukko vapaaehtoisia tapaturmavakuutuksia, tapaturmia korvaavia matkavakuutuksia sekä muita henkilövakuutuksia (kuten henkivakuutus ja sairauskuluvakuutus). Niiden korvausperusteet määrittyvät vakuutusehtojen mukaisesti. Ne eivät perustu lakiin, joten vakuutusehdot sairaanhoidon ja kuntoutuksen korvauksissa vaihtelevat. Näiden vakuutusten osalta voi ottaa yhteyttä omaan vakuutusyhtiöön sekä tutustua vakuutusehtoihin. Seuraavassa esitellään lakisääteiset vakuutukset, joiden korvauskäytännöt ovat vakuutusyhtiöstä riippumatta yhtenäiset.

Tapaturma- ja liikennevakuutuksia hoitavat yksityiset vakuutuslaitokset. Vakuutuslaitoksen toiminta lakisääteisissä vakuutuksissa rinnastuu viranomaisen toimintaan ja niihin sovelletaan ao. lakien lisäksi mm. hallintolain säännöksiä.

Tapaturma- ja liikennevakuutus ovat ensisijaisia korvaajia niiden korvausvastuulle kuuluvissa tapauksissa. Ensisijaisen korvauksen lisäksi vammautuneella on usein oikeus lisäkorvauksiin muista vakuutuksista.

10.1 Lakisääteinen tapaturmavakuutus

Tapaturmavakuutus vastaa työtapaturmissa vahingoittuneiden ja ammattitautiin sairastuneiden menetysten korvaamisesta. Tapaturmavakuutuslain perusteella korvataan sairaanhoitokuluja, maksetaan päivärahaa, tapaturmaeläkettä, haittarahaa, perhe-eläkettä ja muita korvauksia, kuten haitta-, vaate- ja opaskoiralisää, korvauksia lisääntyneistä kodinhoitokustannuksista tai korvausta esinevahingoista sekä hautausapua.

Lakisääteinen tapaturmavakuutus on aina ensisijainen korvaaja, kun kyseessä on työtapaturma. Onnettomuus saattaa olla samalla liikennevahinko. Tällöin vammautuneella on usein oikeus saada lisäkorvausta liikennevakuutuksesta. Oikeus korvaukseen tapaturmavakuutuksesta perustuu työ- tai virkasuhteeseen. Työntekijällä on aina oikeus saada korvauksia työtapaturmasta tai ammattitaudista, riippumatta siitä onko työnantaja huolehtinut vakuuttamisvelvollisuudestaan vai ei.

10.2 Liikennevakuutus

Liikennevakuutus vastaa liikennevahingoissa vammautuneiden sosiaaliturvasta ja kuntoutuksen korvaamisesta. Korvauksia maksetaan sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kustannuksista, ansionmenetyksestä, kivusta, särystä sekä tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta. Liikennevakuutus on ensisijainen korvaaja aina kun kyseessä on liikennevahinko, joka ei ole työtapaturma.

10.3 Kuntoutus ja tuki tapaturma ja liikennevakuutuksissa

Sekä työtapaturma- että liikennevakuutuksesta korvataan vammautuneen henkilön kuntoutusta. Edellytyksenä kuntoutuksen korvaamiselle on työ- ja toimintakyvyn taikka ansiomahdollisuuksien heikentyminen tai heikentymisen uhka. Kuntoutuksena korvataan kuntoutuksesta aiheutuneet kustannukset ja ansiomenetystä.

Myönnettävän kuntoutuksen tavoitteena on edistää ja tukea kuntoutujan työhön paluuta, ehkäistä tai vähentää työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia haittoja sekä ylläpitää ja parantaa itsenäistä suoriutumiskykyä. Vakuutusyhtiön tulee selvittää toimintakykyä tukevaa eli lääkinnällisen kuntoutuksen sekä ammatillisen kuntoutuksen tarvetta.

10.3.1 Kuntoutuksen aikainen toimeentulo ja haittaraha

Sekä tapaturma- että liikennevakuutuksesta maksetaan kuntoutuksen ajalta ansionmenetyskorvausta. Korvauksen perusteena on pääsääntöisesti onnettomuushetken työansioiden perusteella määritetty ns. vuosityöansio.

Haittaraha maksetaan aiheutuneen haitan perusteella. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Tapaturma- ja liikennevakuutus hyödyntävät lääketieteellisen haitan arviossa sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen liitteenä julkaistua haittaluokitusta.

10.3.2 Ammatillinen kuntoutus

Mikäli liikenne- tai työtapaturmassa vammautuminen heikentää olennaisesti työ- ja ansiokykyä, vammautuneella henkilöllä on oikeus saada tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta. Kuntoutuksella voidaan tukea työelämässä jatkamista tai työelämään paluuta. Terveydentilan muutosten myötä työnkuvan räätälöinti, työpaikan vaihto tai uudelleenkoulutus voi olla tarpeen.

Ammatilliseen kuntoutukseen voi sisältyä:

  • ammatinvalinnan ohjausta
  • kuntoutustutkimusta
  • työ- ja koulutuskokeiluja
  • työhön valmennusta
  • ammatillista (ja muuta) koulutusta
  • työvoimaneuvontaa ja työhön sijoitusta
  • elinkeinotukea
  • työn tai opiskelun apuvälineitä
  • työolosuhteiden järjestelytukea

10.3.3 Toimintakykykuntoutus

Liikennevahingon tai työtapaturman jälkeen tarvitaan usein toimintakykyä edistävää ja ylläpitävää kuntoutusta. Toimintakykykuntoutuksessa on tavoitteena mahdollisimman sujuva, omatoiminen ja itsenäinen elämä. Sitä varten tarvitaan kuntoutus- ja tukipalveluja.

Toimintakykykuntoutuksessa keinoina ovat esimerkiksi avo- ja laitoskuntoutus, tarvittavat apuvälineet sekä kodinmuutostyöt ja muut tukipalvelut.

Järjestämisvastuu toimintakykykuntoutuksen osalta on aina kotikunnalla. Vakuutusyhtiö korvaa vamman vuoksi välttämättömästä kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset.

10.3.4 Asunnonmuutostyöt

Jotta asunnossa liikkuminen ja toimiminen onnistuvat mahdollisimman itsenäisesti, saattaa työtapaturmassa tai liikennevahingossa pysyvästi vammautunut tarvita asuntoonsa muutostöitä. Näitä ovat esimerkiksi tukikaiteet, oviaukkojen leventäminen sekä keittiön ja peseytymistilojen muutostyöt. Vakuutusyhtiö korvaa vammasta aiheutuneiden toiminnanrajoitteiden vuoksi tarvittavat välttämättömät muutostyöt ja tekee korvauspäätöksen.

Asunnonmuutostyöselvittely käynnistyy kotikunnan terveydenhuollon- sekä rakennusalan ammattihenkilön kotikäynnillä, jonka jälkeen terveydenhuollon edustaja tekee kirjallisen lausunnon tarvittavista muutostöistä ja rakennusalan ammattilainen laatii töistä rakennusteknisen työselosteen ja kustannusarvion. Vakuutusyhtiön korvaamissa muutostöissä tilaajana toimii asiakas.

Muutostöiden korvaaminen perustuu lakiin. Kaikkia suunnitelmaan sisältyviä muutostöitä ei välttämättä korvata. Esimerkiksi tavanomaisia peruskorjauksia tai asunnon arvoa nostavia perusparannustoimenpiteitä ei korvata.

Asunnonmuutostöihin on aina oltava asunnon omistajan lupa. Vakuutusyhtiö korvaa kustannukset korvauspäätöksen mukaisesti.

10.3.5 Apuvälineet

Kuntoutuksen kuluina liikennevakuutuksesta ja tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata myös apuvälineitä. Niiden tarpeen tulee johtua korvattavasta vammasta. Apuvälineiden osalta otetaan yhteyttä ensisijaisesti julkiseen terveydenhuoltoon. Siellä ammattilaiset arvioivat apuvälineiden tarpeen ja tekevät maksusitoumuspyynnön vakuutusyhtiöön. Usein apuvälineet luovutetaan suoraan käyttäjälle apuvälineyksiköstä, joka laskuttaa kulut suoraan vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiöt korvaavat myös apuvälineitä, joita terveydenhuolto ei arvioi ja myönnä, kuten asuntoon tarvittavat, kiinteästi asennettavat laitteet. Näissä tapauksissa yhteyttä otetaan kunnan vammaispalvelun sosiaalityöntekijään.

Auton lisävarusteiden osalta korvataan ajamisen vuoksi välttämättömiä ja kohtuuhintaisia lisävarusteita ja apuvälineitä kuten käsihallintalaitteita. Sen sijaan auton vakiovarusteita ei korvata vakuutusjärjestelmästä lainkaan. Vain vakituisesti työssä käyvien kuntoutujien on mahdollista saada auton hankintatukea.

10.3.6 Avo- ja laitoskuntoutus

Liikenne- tai työtapaturmavahingon jälkeen saatetaan tarvita kuntoutusta, esimerkiksi fysio-, toiminta- tai puheterapiaa tai neuropsykologista kuntoutusta. Terapia voidaan toteuttaa yksityisen terapeutin vastaanotolla vakuutusyhtiön maksusitoumuksella. Toisinaan tarvitaan myös laitoskuntoutusjaksoja kuntoutuslaitoksessa.

Kuntoutustarpeen arviointi tapahtuu hoidon ja kuntoutuksen seurannasta vastaavan julkisen terveydenhuollon yksikössä. Heidän tehtävänsä on kartoittaa kuntoutuksen tarve ja laatia sen pohjalta kuntoutussuunnitelma, joka toimii maksusitoumuspyyntönä vakuutusyhtiöön. Kuntoutussuunnitelman pohjalta vakuutusyhtiö tekee ratkaisun kuntoutukseen myönnettävistä maksusitoumuksista.

10.3.7 Avustus- ja tukipalveluiden järjestäminen kotiin

Apua kotona selviytymiseen tarvittaessa otetaan yhteys kotikunnan vammaispalveluun, jonka tulee laatia palvelusuunnitelma. Kunnan vammaispalvelulain mukaan järjestämien palveluiden, kuten henkilökohtaisen avun tai kuljetuspalveluiden aiheuttamat kustannukset peritään vakuutusyhtiöltä.

Vakuutusyhtiöt voivat maksaa korvausta kohonneista kodinhoitokustannuksista. Vaikeasti vammautuneelle henkilölle voidaan maksaa esimerkiksi siivouksesta aiheutuvia kustannuksia. Työtapaturmalain mukaisesti kohdalla kohonneita kodinhoitokustannuksia korvataan enintään yhden vuoden ajalta. Liikennevahinkolain mukaan korvatavissa kodinhoitokustannuksissa ei ole aikarajaa.

10.4 Muutoksenhaku lakisääteisissä vakuutuksissa

Lakisääteisissä vakuutuksissa, kuten tapaturmavakuutuksessa ja liikennevakuutuksessa on oma erillinen muutoksenhakujärjestelmänsä. Jos olet tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, tutustu ensin päätöksen mukana tuleviin muutoksenhakuohjeisiin. Voit olla yhteydessä vakuutusyhtiön korvauskäsittelijään ja pyytää lisäohjeistusta tarvittaessa. Vakuutusyhtiö voi tehdä päätökseensä itseoikaisun, tee pyyntö kirjallisesti.

10.4.1 Tapaturmavakuutus

Muutoksenhaun ensimmäinen aste tapaturmavakuutuksessa on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta. Muutoksenhakulautakuntaan tehtävä kirjallinen valitus toimitetaan sille vakuutuslaitokselle, jonka päätökseen muutosta haetaan. Vakuutuslaitoksella on silloin mahdollisuus oikaista päätöstään vaatimuksen mukaisesti. Mikäli vakuutuslaitos ei hyväksy kaikkia valituskirjelmässä esitettyjä vaatimuksia, se toimittaa valituskirjelmän, valitusasiaa koskevat asiakirjat ja vastineensa muutoksenhakulautakunnan käsiteltäväksi. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan käsittely on maksutonta, mutta asianomistajalla on mahdollisuus saada eräissä tapauksissa korvausta oikeudenkäyntikuluista.

Toinen muutoksenhakuaste on vakuutusoikeus. Mikäli on tyytymätön tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen, voi siihen hakea kirjallisesti muutosta vakuutusoikeudelta 30 päivän kuluessa. Tässäkin tapauksessa valitus toimitetaan sille vakuutuslaitokselle, jonka päätöksestä valitetaan.

Viimeisenä mahdollisuutena on hakea valituslupaa Korkeimmalta oikeudelta, jos kyse on oikeudesta korvaukseen. Tältä osin muutoksenhaku on siis rajattu.

10.4.2 Liikennevakuutus

Liikennevakuutuksessa on mahdollista pyytää lausuntoa liikennevahinkolautakunnalta. Lautakunta antaa asiassa ratkaisusuosituksen. Lausuntopyyntö lautakunnalle on tehtävä vuoden kuluessa korvauspäätöksestä. Korvausasiaa koskevan kirjallisen lausuntopyynnön voi tehdä vahinkoa kärsinyt, muu korvaukseen oikeutettu, vakuutuksen ottaja, vakuutuslaitos tai korvausasiaa käsittelevä tuomioistuin. Lautakunnan ratkaisusuositukset eivät sido vakuutusyhtiöitä, mutta vakuutusyhtiöt noudattavat niitä lähes poikkeuksetta. Asian käsittely muutoksenhakulautakunnassa on maksuton. Vaihtoehtoisesti vakuutusyhtiötä vastaan voi nostaa kanteen yleisessä tuomioistuimessa. Se on yleensä lautakuntaprosessia kalliimpi ja raskaampi tapa. Liikennevahingoissa kuntoutusasiat ovat poikkeus, niissä muutosta haetaan vakuutusoikeudesta.